Pengantar Shock

SHOCK

19.05.20

 

Kali ini kita akan mendiskusikan topik shock. Tulisan ini akan membahas hal-hal basic yang dibutuhkan agar teman-teman bisa mempelajari shock secara mendalam dengan mandiri. Tulisan ini akan membahas tentang pendekatan untuk pasien shock secara klinis, namun tulisan ini tidak akan menjelaskan secara detil mengenai tatalaksana tiap-tiap shocknya.

Pendahuluan

Tubuh memerlukan zat zat penting untuk bertahan hidup. Zat-zat penting tersebut contohnya oksigen dan glukosa. Namun dapat terjadi keadaan dimana tubuh sulit untuk mendapatkan asupan tersebut. Kondisi tersebut akan memaksa tubuh untuk melakukan penyesuaian supaya bisa bertahan hidup.

Prinsip dari tubuh yang kita miliki adalah tubuh tidak akan pernah pasrah untuk bunuh diri. Jadi, ketika ada sesuatu yang tidak sesuai dengan kondisi ideal, tubuh akan melakukan kompensasi agar kondisi tubuh bisa kembali ke kondisi ideal. Sebagai contoh ketika tekanan darah seseorang turun, tubuh akan melakukan kompensasi dengan meningkatkan denyut jantung agar tekanan darahnya bisa naik. Contoh lain adalah ketika seseorang mengalami hipotermi, tubuh akan melakukan kompensasi dengan menggigil agar panas tubuh bisa tercipta.

Masih banyak respon-respon lain yang dilakukan oleh tubuh sebagai bentuk kompensasi. Ini merupakan prinsip dasar pertama yang harus kita pegang, karena ini merupakan mekanisme dasar tubuh untuk bertahan hidup. Namun pada titik tertentu tubuh akan kewalahan untuk berkompensasi sehingga timbulah suatu keadaan yang dinamakan shock.

1.    Definisi

Shock adalah keadaan dimana tubuh gagal untuk mendistribusikan hal-hal penting ke organ-organ perifer. Hal-hal penting yang dimaksud disini khususnya oksigen dan glukosa. Sel-sel di tubuh membutuhkan kedua hal ini untuk tetap bertahan hidup serta mempertahankan kondisi ideal.

Secara analogi, tubuh sudah tidak bisa memberi supply makanan ke semua organ di tubuh. Lalu apa yang dilakukan tubuh terhadap keadaan ini? Ingat prinsip pertama tadi, tubuh kita akan melakukan kompensasi agar kita tetap hidup. Tubuh akan melakukan redistribusi zat-zat penting tadi pada organ vital terlebih dahulu sehingga asupan zat-zat penting di organ perifer akan berkurang. Organ-organ vital adalah organ yang dianggap penting oleh tubuh seperti otak, jantung, mata, hati dan lain sebagainya, sedangkan organ-organ perifer tubuh contohnya kaki dan tangan. Jadi, secara kasarnya tubuh akan mengorbankan kaki dan tangan kita untuk tidak mendapat jatah makan dan memberikan jatah mereka ke organ-organ vital yang dianggap lebih penting. Tubuh menganggap tanpa tangan aku masih hidup, tetapi tanpa otak aku gabisa hidup.

Pada saat terjadinya shock, ada beberapa tahapan yang aku yakin teman-teman sudah pernah mendengar.  Tahapan tersebut dimulai dari normal sirkulasi à shock kompensasi à shock dekompensasi 

Analogi:

Normal sirkulasi à terjadi sesuatu* à penurunan kemampuan untuk menyebarkan suplai à tubuh akan berusaha tetap memberi suplai ke semua organ (shock kompensasi) à  jika tidak tertangani, lama-kelamaan tubuh akan lelah à hanya mampu memberikan suplai untuk organ vital dan mengorbankan organ perifer à jika tidak tertangani, akhirnya tubuh tidak mampu memberi supply ke organ manapun (shock dekompensasi) à tubuh mati.

*sesuatu: tipe-tipe shock

Mengapa tubuh membutuhkan energi?

    Mengapa sih tubuh membutuhkan energi? Jawabannya beragam; untuk bertahan hidup, untuk makanan sel, biar ga mati, dan lain sebagainya. Ya jawaban ini memang ga salah, tapi kurang menjawab pertanyaan kita tadi. Kalau dibreakdown lagi kenapa butuh energy untuk bertahan hidup? energinya diapain sih? sebenernya ada missing link disini. Banyak dari kita memang sering melupakan basic dan langsung jump into klinis-klinis yang terkesan seru. Ya, belajar basic memang boring, tapi ini akan sangat mempengaruhi kenyamanan kita dalam belajar.

Mengapa tubuh membutuhkan energy? Kita harus memahami dulu bagaimana tubuh menghasilkan energi. Tubuh menghasilkan energy melalui jalur:

Pertanyaan pertama terjawab, ternyata sel membutuhkan oksigen dan glukosa untuk melakukan metabolism aerob. Metabolism aerob ini akan menghasilkan 38 ATP. Pertanyaan kedua muncul, ATP ini buat apa sih? Mengapa sel butuh ATP?

Untuk menjawab pertanyaan ini, diperlukan ilmu-ilmu basic seperti:

1. Konsep depolarisasi, repolarisasi termasuk resting membrane potensial
2. Komponen elektrolit di tubuh dan apa efeknya ketubuh jika tidak balance
3. Prinsip difusi dan osmosis

Setiap sel ditubuh kita memiliki sebuah pompa. Pompa yang sangat penting karena bertugas untuk mempertahakan resting membrane potensial kita. Pompa ini disebut NA-K ATP-ase. Pompa ini bertugas untuk meregulasi ion Na dan K di sel kita agar resting membrane potensialnya bisa terjaga, pompa ini juga membutuhkan ATP untuk bekerja. Terjawab sudah pertanyaan kedua. Lalu muncul pertanyaan selanjutnya, untuk apa tubuh mempertahankan resting membrane potensial kita? kenapa ion Na dan K harus diregulasi jumlahnya di dalam sel?

1.    Sel

2.    Ion K dominan di dalam sel

3.    Ion Na dominan di luar sel

4.    Pompa Na-K ATP-ase

5.    ATP

Analogi:

Bayangkan sebuah sel sebagai ruang kelas,

dimana kelas itu memiliki pintu sebagai akses masuk dan keluar: pompa Na-K ATPase

pintu tersebut dijaga oleh satpam: ATP

untuk mejaga dari anak nakal, si Na dan K.

Na seharusnya berada di luar kelas, akan tetapi dia selalu ingin masuk ke kelas karena jumlah Na di luar kelas terlalu ramai.

Begitupula dengan K, dia harus berada di dalam kelas akan tetapi dia ingin selalu keluar kelas karena sudah terlalu banyak jumlah K di dalam kelas.

*prinsip difusi adalah perpindahan molekul dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah, dikarenakan tenaga kinetic. INGAT! Kalium kaya di intra sel dan Natrium kaya di Ektrasel.

Apabila jumlah Na dan K di dalam dan di luar sel tidak seimbang à resting membrane potensial yang ideal tidak akan tercipta. Resting membrane potensial normal berada dalam keadaan negative

Amoeba Sisters

Skenario:

a.   Sekarang apabila tubuh dalam kondisi normal, tubuh akan melakukan metabolisme aerob dan mampu memberi gaji kepada 38 satpam di tiap sel untuk menjaga supaya Na dan K berada pada tempatnya. Satpam tidak akan kewalahan dengan keadaan ini. Setiap Na yang berhasil menyusup ke dalam sel akan ditendang keluar oleh satpam, begitupula dengan K yan berhasil menyelinap keluar maka dia akan ditarik masuk ke dalam sel oleh satpam à kondisi ideal resting membrane potensial pun akan tercipta.

b.   Kondisi sebaliknya adalah saat tubuh di kondisi yang tidak ideal dan mengharuskan tubuh melakukan metabolism anaerob (salah satunya saat shock). Tubuh yang tadinya mampu membayar 38 satpam, kini hanya mampu membayar 2 orang satpam. Bayangkan, yang tadinya 38 orang sekarang hanya 2 orang dengan beban kerja yang sama. Apa yang akan terjadi? tentu saja Na akan berhasil masuk ke dalam sel dan K akan berhasil keluar dari sel.

Dari skenario B tadi kita bisa melihat, pada akhirnya mengapa tubuh membutuhkan energy; tubuh membutuhkan energy untuk menjalankan pompa NA-K ATP-ase sehingga mampu mempertahankan resting potential membrane dengan mengatur kadar Ion Na dan K sesuai dengan jumlahnya di dalam maupun luar sel. Ini merupakan jawaban yang tepat dari pertanyaan mengapa sih sel butuh energy. Jadi, jawabannya tidak sekedar hanya untuk energy atau biar sel tetap hidup.

Apa yang kita takutkan ketika pompa NA-K ATPase tadi tidak bekerja secara maksimal?

Natrium:

-    Natrium bersifat menarik air à apabila terlalu banyak Na yang masuk ke dalam sel maka dia akan diikuti oleh air ke dalam sel à lama kelamaan sel akan pecah karena overload air.

-       Natrium memiliki muatan positif à ketika dia masuk ke dalam sel dia akan membuat sel menjadi lebih mudah terangsang karena resting membrane potensialnya sudah tidak se-negatif kondisi normal. Apabila ini terjadi di sel otak, maka sel di otak akan mudah terangsang sehingga dapat menyebabkan kejang pada pasien

Kalium:

-  Jika Kalium banyak terdapat diluar sel misalnya didalam darah kondisi tersebut dinamakan hyperkalemia. Yang paling ditakutkan dari kondisi hyperkalemia adalah aritmia jantung yang bisa menyebabkan à Ventricular Fibrilation à Cardiac Arrest.

    Jadi, pada saat di IGD kita harus sigap dan jangan bingung jika terjadinya aritmia ataupun kejang pada pasien shock. Hal ini sesuai dengan perjalanan alamiah penyakitnya. Hal penting lain yang harus digaris bawahi adalah akan ditemukan hyponatremia dan hyperkalemia pada darah pasien dikarenakan ketidakmampuan pompa Na-K ATP-ase tadi. 

Pengaturan Tekanan Darah

Ilmu basic lain yang perlu dikuasai sebelum kita masuk tentang tipe-tipe shock adalah tentang pengaturan tekanan darah (TD) itu sendiri. Penjelasan singkatnya bisa melalui bagan berikut:

 

1.    Cardiac Output (CO) à jumlah darah yang diejeksikan oleh ventrikel dalam waktu satu menit

2.    Stroke Volume (SV) à volume darah yang diejesikan oleh ventrikel dalam satu kali kontraksi

a.    Preload: Volume darah terakhir dalam ventrikel sebelum ventrikel berkontraksi

b.    Afterload: tahanan yang dilawan oleh ventrikel saat systolic

c.    Kontraktilitas: kemampuan kontraksi jantung

3.    Heart Rate (HR)

4.    Total Peripheral Resistance (TPR): Tegangan pembuluh darah di tubuh. Semakin tinggi TPR maka TD akan semakin tinggi

    Pada saat shock, akan terjadi gangguan pada salah satu komponen dari TD ini. Tubuh akan berusaha untuk melakukan kompensasi dengan merubah komponen lain agar TD tetap berada di kondisi optimal untuk tetap bisa menyuplai oksigen dan glukosa ke seluruh sel di tubuh. Ingat prinsip bahwa tubuh melakukan berbagai macam hal untuk bertahan hidup.

Sebagai contoh:

1.   Ketika terjadi penurunan preload à TD akan turun à tubuh akan mengkompensasi dengan meningkatkan HR, kontraktilitas maupun TPR à TD naik kembali.

2.   Ketika terjadi penurunan TPR à TD akan turun àtubuh akan melakukan kompensasi dengan meningkatkan HR dan Kontraktilitas à TD naik

PS: Afterload yang terlalu tinggi bisa menyebabkan penurunan tekanan darah. Sebagai contoh pada aorta stenosis, tahanan yang dilawan ventrikel terlalu tinggi sehingga darah tidak bisa diejeksi secara optimal ke seluruh tubuh à TD turun.

    Pemahaman akan bagan ini akan membantu bagaimana kita melakukan pendekatan pada pasien shock. Pendekatan pada pasien shock cardiogenic tidak bisa disamakan dengan pasien shock distributive, padahal secara umum kalau kita kurang cermat penampakan klinis pada pasien kedua shock ini akan sama. Pada pasien shock distributive yang terjadi adalah vasodilatasi pembuluh secara gila-gilaan, apabila tatalaksana utama yang kita lakukan resuitasi cairan malah akan membahayakan pasien, karena yang bermasalah di pasien ini bukanlah preloadnya melainkan TPRnya.

Take Home Message

    Setelah membaca tulisan ini diharapkan kita bisa lebih memahami pasien shock secara lebih mendalam dan komprehensif. Cara belajar dengan memahami hal basic terlebih dahulu sangat mempengaruhi pemahaman kita akan keadaan pasien. Bayangkan jika kita hanya menghafal bahwa pada pasien shock kita akan menemukan kejang, aritmia, penurunan tekanan darah diiringi heart rate yang meningkat namun lama-kelamaan heart rate ikut turun. Tentu cara pendekatan ke pasien seperti ini kurang baik, Bandingkan dengan apabila kita telah memahami bagaimana prinsip metabolism aerob di tubuh, mengapa sel membutuhkan ATP, prinsip resting membrane potensial dan ion-ion di tubuh. Maka semua hal tadi bisa kita ingat hanya dengan menggunakan nalar kita.

Bagan di atas merupakan gambaran dari manakah komponen yang bermasalah dari tiap-tiap shock. Sebagai contoh pada shock anafilaksis, yang terjadi adalah vasodilatasi pada seluruh pembuluh darah di tubuh. Lalu, tanpa berpikir panjang apabila yang kita berikan terlebih dahulu adalah cairan, tentu tindakan ini akan membahayakan pasien. Sebaliknya, kita harus memberikan agen-agen yang bisa membuat vasokonstriksi pada pembuluh darah di seluruh tubuh. Hal ini penting karena pada dasarnya klinis yang kita temukan pada pasien shock itu akan sama pada sebagian besar kasus. Oleh karena itu pemeriksaan secara cermat baik lewat anamnesis dan pemeriksaan fisik bisa kita gunakan untuk menepis berbagai DD pada pasien.